医生是如何看病的？

原创作者：上海市普陀区中心医院妇产科 樊伯珍 主任医师

无论是祖国医学还是西方医学，医生传统看病的基本技能包括“望、闻、问、切”和“望、触、叩、听”，这些方法都是强调医生看病的时候，需要通过这些主观手段，收集患者的相关症状与体征，为正确处理疾病提供依据。但临床疾病，千变万化，纷繁复杂，单纯依靠医生经验积累的这些看病方法，是远远不够的。好在，医学的发展，如各种检验检测、影像技术、病理以及基因检测等等的广泛开展，合理规范应用这些技术手段，取得相应的数据，能使医生在诊断疾病、鉴别疾病、判断治疗效果等方面如虎添翼。这表面上看起来依靠医生主观经验看病的作用在减弱，但实际上，医生在对疾病做出正确判断前后的各种客观资料的收集，并不能排除医生的主导作用，相反，是对医生的要求更高、更全面，医生需要有更强大的知识积累、资料分析、综合判断和决策能力。

医生看病需要很强的识别疾病及对各种临床采集的数据综合分析和判断的能力，他们在真正独立工作前，需要进行多年的理论、实践和正确思维能力的培养，在取得医师资格后，还要在上级医师的带领下，经历长年不断的临床积累和继续教育的知识更新过程，即使碰到其暂时不可解决的问题，还会有请求上级医师或其他专业医师会诊的渠道，因此，在你面对一个接诊你的医生时，你应当有足够的理由，相信你的医生在现实条件下为你做出的诊疗方案的合理性，一般情况下，医生也会充分尊重你提出的任何疑问并做出相应的回应。

1、疾病诊治的直接依据 在通过望、触、叩、听（常常选择使用）等取得患者就诊时的临床症状、体征后，医师会有一个对疾病的基本判断，在此基础上，围绕这个基本判断，会追问你的既往病史，用药史等等有利于诊断和排除疾病的各种情况。我们举一个例子，如下腹部腹痛的女性患者，既往有慢性盆腔炎病史，结合本次发病时体温升高，哪么，可以基本判断可能是慢性盆腔炎急性发作，这时医生需要有一些支持疾病诊断的直接客观证据，会选择他认为合适的检查或操作来加以佐证，如做一个妇科B超，看看是不是有盆腔积液、盆腔包块；做一个血常规及反映炎症严重程度的指标检查，看有没有明显升高；做一个阴道后穹窿的穿刺，看看抽出的盆腔积液是不是脓液；做一个子宫颈的细菌培养和药物敏感试验，便以之后选择合适的抗炎药物；查一下肝肾功能好不好，为使用通过肝肾等代谢的药物做准备等等，这些都是医生为诊断和治疗疾病需要收集的直接证据，如果支持医生初步诊断疾病的直接依据不足时，还需要使用部分排除性检查。

2、疾病诊治的排除性依据 当一个疾病出现症状时，很难通过简单的直接办法确定诊断时，需要和很多产生同样症状的疾病鉴别，我们还是拿腹痛来说，女性的急性腹痛只是一个临床症状，可以由很多种疾病产生，腹痛伴发热的也有很多疾病，即使腹痛伴发热、既往有慢性盆腔炎病史的，也不能很武断的认为一定是慢性盆腔炎急性发作，也可能是急性阑尾炎、急性泌尿道感染、卵巢囊肿扭转后的继发感染等，这时候医生会采用排除性辅助检查手段，如排除阑尾炎时需要做下腹部的CT；排除泌尿道感染的需要做中段尿培养和尿常规检查；是否有卵巢囊肿需要做盆腔核磁共振等，这些检查，不同的医生，可能有不同的选择，种类也可以或多或少，也因为这些检查，有时候会引起患者的不理解，特别是这些检查没有发现异常时会质疑医生是否需要做这么多检查，但从医生的角度来说，排除对患者更危险的疾病，即使可能性很小，常常也是必须的。有时候，疾病发展的不同阶段，这些检查的结果也不一样，因此，同样的检查，在间隔一定时间后需要重复进行，目的就是为了尽快准确的纠正诊断或判断治疗的效果，以利于制订或调整更精准的处理方案。

3、疾病诊治的试验性治疗 如果疾病比较严重或患者的身体条件不适合做很多为准确诊断而进行的辅助检查，这时，医生可能在收集主要的病史和患者的症状体征，并进行简单的辅助检查后，采取针对患者症状的治疗，如高热时的退烧处理、剧烈疼痛时的镇痛处理、休克时的抗休克治疗、严重炎症时的抗感染治疗等，这些常被称作对症治疗，其真正的病因可能暂时还不明确，在患者紧急情况控制后，再进行相关直接证据和间接证据的收集（各种检查），并根据这些数据及试验性治疗的效果，综合判断，指导调整后续处理。例如，一个持续高热的患者，就诊时尚不能确定发热是何引起，但在判断可能是感染引起的发热时，可以先采用抗生素试验性治疗，同时进行相关的各种检查，有时在治疗数天后才获得临床诊断的影像学或检验学等依据，甚至，有些发热，通过治疗后已痊愈，也找不到“真正的发热疾病和病灶”。当然，这些诊断前的试验性治疗，和病因治疗一样都是可以的，但医生也是会冒很大的行医风险，如果判断错误，这些药物和“真正疾病”可能产生的相应风险也是时有发生，当然，这种试验性治疗，是以治疗效果为推动力的，一旦一段时间的治疗无效，应尽快调整策略，同时，这些治疗方法的使用，都建立在患者及家属充分信任医生的基础上进行的。

4、疾病诊治的疗效性随访 即使诊断明确，也制定了准确的治疗方案，但由于个体差异的巨大，对药物敏感性的不同以及体内脏器代谢功能的差异等，同样疾病的同样治疗方法，效果可以是完全不同的，即使采用了手术治疗，医生也要通过各种方法来判断治疗的效果，这也是医生看病的重要一环，主观症状的控制需要有相应的客观数据支持，因此，在治疗疾病过程中和治疗后，都要定期随访，做相应的检查，通过前后对照，做出对疾病治疗效果的精准判断及指导后续处理。

医生看病，是一个很严密的逻辑过程，从诊断到制订治疗方案，从治疗效果到诊治过程中出现的各种新情况，不仅需要医生有很强的理论知识和临床经验积累，还要有对疾病诊断和治疗效果走向的合理判断和各种辅助手段正确选用并综合分析的能力，从而使患者获得最快和最准确的处理。