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慢性伤口腐肉，为什么其去除可以辅助愈合
慢性伤口腐肉可以非常牢固地附着于伤口床，使其更难去除。其可以是黄色、乳白色或灰色，具体取决于细胞基质、其他生物体的存在和组织的水合状态。
腐肉和坏死组织间的区别
腐肉和坏死组织有显著不同的病因；相应的，其外观和特征也不同，给临床人员带来了不同的挑战。腐肉是一种伤口愈合的正常副产品。相反，坏死组织是细胞死亡的结果，而导致细胞死亡的原因包括血供不佳、感染或基础/未经治疗的疾病如糖尿病或血管疾病。与腐肉不同，坏死组织水分含量更少，其会形成黑色、干燥、厚的和皮革样结构，被称为焦痂。表1所列为腐肉和坏死组织间的区别。
失活组织的存在不仅让患者痛苦，而且会妨碍评估，因为其会掩盖伤口的真实范围。这一点应心中有数，如在对压力性损伤进行分期或决定糖尿病足溃疡的损伤程度时。
腐肉和生物膜
Colebrook等人（1960）证明，渗出物和腐肉为细菌的生长提供了必需的营养。此外，腐肉和坏死组织的存在抑制了白细胞的作用，同时也为微生物增殖提供了理想的环境，导致生物负载增加和随后的生物膜形。
当自由生活（浮游）微生物细胞形成包裹在三维粘性聚合物基质（称为细胞外聚合物物质（EPS））中的多微生物菌落时，就会形成生物膜。EPS使细菌能够附着在伤口上，并帮助细菌抵抗外部侵犯。
研究者认为腐肉是微生物和生物膜形成的储存库。这阻碍了愈合过程，导致伤口长期处于炎症状态，在此期间血管扩张，从而增加了渗出物的产生和纤维蛋白性腐肉的积聚。
人们普遍认为生物膜可以阻碍慢性伤口愈合，为了刺激愈合，必须清除失活组织。清创后，生物膜被破坏，其中的微生物数量减少（Flanagan，2016），使愈合过程得以恢复。因此，临床医生有责任在对患者和伤口进行彻底评估后，确保及时清除腐肉。根据Wolcott等人（2008）的研究，清创和去腐不应该是一次性的干预措施，而是考虑到生物膜和腐肉都能很快再形成，应该在伤口愈合过程中定期开展。
反复清创也会增加生物膜对清洗剂和抗菌剂的易感性。因此，Wolcott等提出了基于生物膜的伤口护理（BBWC），其包含了清创和使用局部抗菌敷料。这一过程现在常被称为维持清创。也有研究者建议，腐肉和渗出的减少、以及伤口的改善，或许是生物膜被清除的指针。
去除腐肉
清创的选择包括锐器、机械、自溶、酶促、生物外科和水外科等，但并非所有均适用于所有伤口或患者。实践考虑包括性价比、资源、医护人员知识和能力、时间限制、患者偏好和患者环境。一些方法本身风险较高，例如，对靠近动脉、神经和肌腱的伤口进行锐器清创，或对有凝血疾病的患者进行清创。评估需要包含以下因素：
细致评估可以确保为患者和伤口带来最佳结果。在某些情形下，例如干性坏疽或生命终末期，清创并不一定适宜。
记录的评估也应该包括伤口床中组织类型的比例。这可以为后续评估提供基线值，以决定采取的治疗方案。
自溶性去腐（Desloughing）
清除腐肉最常用的方法，无论疏松或牢固附着，是自溶性清创（去腐），其过程可通过敷料来辅助。含有天然酶的敷料可以维持湿性环境以辅助自溶过程，同时控制渗出和防止浸渍。这一过程可以由普通护士执行，但完全去除腐肉可能需要较长时间。事实上，这一过程太慢对于慢性伤口来说可能是个问题，因为其愈合本身已被延迟，进而增加了生物膜产生和/或伤口感染的风险。实践中常用的敷料如透明膜、水胶体和水凝胶、藻酸盐等均有促进自溶性清创的作用。
机械性去腐
促进机械性去腐的一种方法是一种敷料，其结构中含有的聚丙烯酸酯非织造纤维可以吸附和锁定腐肉（如优格的Urgoclean）。同时其还能吸收渗出，保持湿润的伤口愈合环境，并且在更换敷料时不会引起疼痛或创伤。去除湿润失活组织（包括腐肉）的其他选择是单丝清创垫。腐肉和碎屑会与清创垫上的纤维复合材料结合，从而将其从伤口床和周围皮肤上清除。
患者生活质量
患者是临床决策的核心，因为他或她将不得不忍受伤口及其治疗的影响。由于其中存在高水平的厌氧菌，失活组织会产生一种独特的气味（White和Cutting，2008），这可能会让患者感到痛苦。此外，自溶去腐会增加渗出的水平，从而产生恶臭，对生活质量产生不利影响，加重慢性伤口患者的社会和心理负担。
结论
失活组织对患者来说很难看，对其生活质量产生不利影响，特别是如果伴有大量渗出物和恶臭。这种组织也充当微生物的储存库，最终促进生物膜的形成，这可能导致伤口感染，给患者带来更多痛苦，进一步延缓伤口愈合。患者必须是任何决策的核心，慢性伤口对他们生活的影响不应被低估。毫无疑问，必须持续从伤口中清除失活组织，直到其不再存在。这将消除细菌的营养来源，并有助于防止生物膜的形成和感染的发生。
By June Jones
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